2021年5月17日12时25分，岳阳经济技术开发区金凤桥消防站项目工地发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失154万元。

  根据《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院令493号）规定，经岳阳市人民政府授权，岳阳经济技术开发区管委会批准同意，2021年6月2日，成立了金凤桥管理处消防站项目工地“5.17”物体打击事故调查组（以下简称调查组），调查组由区应急管理局、区纪工委、区建设交通局、区公安分局、区工会、金凤桥管理处等部门和单位组成，区应急管理局执法大队大队长龚梦笔担任调查组组长。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故的处理解决的建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

  1、湖南一实建设工程有限公司。（变更前为：湖南一实城市园林建设有限公司；以下简称：湖南一实建设公司）是一家从事市政公用工程项目施工承包、房屋建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业等承包的建筑施工公司，其建筑工程项目施工总承包资质为贰级，法定代表人为喻峰，属有限责任公司，2014年8月18日在岳阳市市场监督管理局注册成立，注册投资的金额2000万元，统一社会信用代码20F，有效期至2034年8月17日。

  2、岳阳华铭混凝土有限公司。是一家从事商品混凝土、水稳料的生产、销售；建筑材料销售；建筑机械设备租赁的企业，其《建筑业企业资质证书》为预拌混凝土专业承包不分等级，法定代表人为王云，属其他有限责任公司，2013年8月1日在岳阳县市场监督管理局注册成立，注册投资的金额2000万元，统一社会信用代码14Y，有效期至2023年7月31日。

  3、湖南建科工程建设项目管理有限公司岳阳分公司。是一家从事工程项目管理服务；工程监理服务；工程建设项目招标代理；政府采购代理；工程建设价格咨询服务；房屋建筑工程；市政公用工程项目施工的企业，其法定代表人为朱佩良，属有限责任公司分公司（自然人投资或控股），2019年6月20日在岳阳市市场监督管理局注册成立，注册投资的金额1000万元，统一社会信用代码91430600MA4QK40B8P，有效期至2053年7月9日。

  1、《岳阳市金凤桥消防站项目合同》。2020年11月4日，湖南一实建设公司与岳阳市公安局经济技术开发区分局签订了《岳阳市金凤桥消防站项目合同》，该项目地点为：置田庄路以南、景阳路以东、分水垅路以西；工程立项批准文号：岳经发审〔2019〕6号；工程内容有：总建筑面积为5600平方米，建设业务大楼、训练营、公寓、门卫室、体能训练场、道路广场、绿化景观及其他配套设施；总工期为240天。

  2、《预拌混凝土销售合同》。2021年4月10日，湖南一实建设公司(甲方)与岳阳华铭混凝土有限公司（乙方）签订了《预拌混凝土销售合同》，约定为本公司承建的金凤桥消防站项目工地供应总量约3000立方米的混凝土。合同明确了双方的义务和责任，但未体现出安全生产方面的内容及相关注意事项。

  2021年5月14日，湖南一实建设公司现场施工员张维将该公司5月15日计划用料单发送至岳阳华铭混凝土有限公司业务员李康晴建立的微信交流服务群内，李康晴通过本公司ERP系统来进行下单发料，因岳阳华铭混凝土有限公司无56米输送泵车，李康晴按照湖南一实建设公司（施工方）要求，电线混凝土泵车车主），外调其56米泵车到金凤桥消防站项目工地进行混凝土浇筑作业。5月15日上午，胡迪勇联系该车驾驶员周小平将混凝土泵车停放在施工现场（业务楼二层）北侧的地面上，由于5月15日、16日该区域连续两天停电，直到5月17日9时，湖南一实建设公司才安排人重新电话通知岳阳华铭混凝土有限公司开始发货供应混凝土。

  3、《工程监理合同》。2020年11月4日，岳阳市公安局经济技术开发区分局与湖南建科工程项目管理有限公司岳阳分公司签订《工程监理合同》，该项目工程名称：金凤桥消防站建设工程监理项目；工程地点：岳阳市金凤桥；工程投资：约1825万元；合同金额：24.1万元；监理范围：图纸及清单所有项目。

  1、湖南一实建设工程有限公司。该企业成立了安全生产管理领导机构，由公司法定代表人喻峰任组长，安全部、经营部、工程部、材料部、机械设备部、人事部、财务部及工会负责人为成员，建立了各岗位安全生产责任制，对公司全员开展了多次“三级”安全教育培训，制定《危险性较大分部分项工程及施工现场易出现重大事故部位、环节的预防、监控措施》，公司成立了应急救援机构，编制了《安全生产事故应急演练救援预案》，有每天施工现场《安全技术交底记录》。

  2、岳阳华铭混凝土有限公司。对外调的混凝土输送泵车安全管理制度落实不到位，存在漏管失控的情况。特别是金凤桥消防站项目工地在进行混凝土浇筑作业时未安排专门人员进行现场监管，管理上出现空挡，未及时有效地发现和有效制止泵车操作员的违规操作行为。

  3、湖南建科工程项目管理有限公司岳阳分公司。在督促湖南一实建设公司落实企业安全生产主体责任方面存在不足，在施工方进行混凝土浇筑作业时，未安排人员在现场做监督，管理上存在缺失。

  4、岳阳经济技术开发区建设交通局。对在建工地无监督管理职能职责，日常安全生产监管职责在市住建局建设工程质量安全监督站经开区分站。

  5、岳阳经济技术开发区金凤桥管理处。根据湖南省安全生产委员会《关于印发〈湖南省重点行业领域安全生产监管责任分工〉的通知》（湘安发〔2020〕4号）的规定，金凤桥管理处作为属地乡镇、管理处只负责农村住房建设实施工程质量和安全的监督管理，城市开发的建设项目，日常安全管理，不在其监管职责范围，其日常安全管理在市住建局建设工程质量安全监督站经开区分站。

  6、岳阳市建设工程质量安全监督站经开区分站。该分站先后三次对金凤桥消防站项目工地下达《建设工程质量安全限期整改通知书》或《建设工程质量安全停工整改通知书》，就有关企业责任主体方面、安全文明方面、实施工程质量方面存在的问题责令限期整改到位，施工方对有一定的问题整改到位后将相关图片、资料报送至市建设工程质量安全监督站经开区分站，经开区分站对该项目工地下达同意复工通知后，方可开展施工作业，该分站按照《房屋建筑和市政基础设施工程项目施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）相关规定，履行了施工安全监督管理责任。

  2021年5月17日12时10分，湖南一实建设公司承建的岳阳经济技术开发区金凤桥消防站项目工地业务楼二层框架柱准备进行混凝土浇筑作业时，湘FA7011混凝土泵车出现输送泵堵塞故障（输送管前端出料口涌出少量混凝土后停止送料），该泵车操作员李小军见状，随即跑下楼查看泵车故障情况。关闭输送泵后，经检查，判断可能是输送泵堵塞引起输送管道不畅，随后李小军打开了输送泵与输送软管连接部位清理出堵塞的混凝土。再次启动输送泵后，李小军跑上二楼准备进行混凝土浇筑作业，当时楼上有吴中伟、王杨华、陈康才、杨友书（现场掌管操作人员）等8位民工正在等待施工作业，李小军上楼后遥控操作输送泵车开始供料。此时，输送臂前端软管由于压力突然增大发生失控甩动，输送软管前端的铁圈在甩动过程中击打在准备上前掌管的杨友书头部，杨友书佩戴的安全帽被当场打碎，其本人受伤倒在二楼的框架横梁上，李小军马上关闭遥控，停止作业，一旁的工友陈康才见状连忙跑过去将杨友书扶住，吴中伟和王杨华站在楼上面对项目部方向喊道：“快打120、快打120，出事了”。现场施工员谌小辉拨打了“120”急救电线急救车赶到现场，医护人员经现场抢救后宣布杨友书已经死亡。

  5月17日12时40分，岳阳市公安局经开区分局金凤桥派出所接到湖南一实建设公司施工员谌小辉的报警电话后，派出所所长黎署迅速赶到了事发现场并组织警力维护现场秩序，同时向经开区公安分局刑侦大队进行了联系，几分钟后经开区公安分局刑侦大队民警赶到现场对死者（杨友书）进行了法医鉴定，认定排除他杀的可能性。随后，金凤桥派出所所长黎署安排警力将吴中伟、王杨华带到所里做了问线分左右，黎署电话报告了金凤桥管理处分管应急领导周红云，周红云接到电话后与金凤桥应急办主任刘航迅速赶到了现场，了解相关情况后，于17时30分左右向区应急管理局进行了报告。接到报告后区应急局迅速报告区工委委员、管委会副主任许淞，许淞接报后向市应急局报告并立即带领区应急局等单位赶赴现场开展情况调查事故善后工作。

  2021年5月18日凌晨2点左右，经属地金凤桥管理处牵头，区应急管理局、金凤桥派出所有关人员参与，湖南一实建设公司与死者杨友书家属达成《人身伤害协调协议》，协议金额为152万元。

  直接经济损失情况：丧葬及抚恤费用152万元，医疗、应急救援、善后处理及另外的费用2万元。

  1、杨友书安全意识不强，缺乏最基本的安全常识，在混凝土泵车故障是否排除尚不明确的情况下，违反安全操作规程冒险作业，擅自靠近混凝土泵车输送臂下方，被突然失控的输送软管前端铁圈击中头部。

  2、李小军缺乏安全常识，在进行混凝土泵车操作作业时，不能在确保安全的情况下，擅自启动泵车，导致输送软管因压力过大突然失控造成他人死亡。

  ⑴安全管理不到位。在进行混凝土浇筑作业时，未按要求安排专门人员进行现场监管，管理上出现漏管失控的情况。

  ⑵安全教育培训不到位，从业人员在进行混凝土浇筑作业时对有几率存在的危害和安全风险隐患方面的认识严重缺失，安全意识淡薄。

  对所聘请混凝土泵车操作员李小军日常教育培训和管理不到位，未严格履行对泵车作业现场监督管理职责。

  安全管理制度落实不到位，在金凤桥消防站项目工地进行混凝土浇筑作业时，未安排人员在现场做监督，管理上出现空档。

  1、湖南一实建设公司未严格履行安全生产管理制度，未安排专门人员对混凝土浇筑作业现场进行安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

  2、岳阳华铭混凝土有限公司对外调混凝土泵车安全管理制度落实不到位，未严格履行现场安全监督管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由岳阳市住建局按照行业内有关规定法律法规予以处理。

  3、湖南建科工程建设项目管理有限岳阳分公司对施工现场安全管理制度落实不到位，未严格履行现场安全监督管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项款的规定对其负责人给予行政处罚。

  1、杨友书，群众，湖南一实建设公司聘请的混凝土浇筑工，个人安全意识不强，违反安全操作规程冒险作业，对该起事故负主要责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不予追究责任。

  2、李小军，群众，湘FA7011混凝土泵车操作员，违反操作规程进行混凝土泵车作业导致他人死亡，对该起事故负主要责任，建议由胡迪勇予以辞退并由住建部门撤销其《混凝土输送泵车操作证》（证书编号：55）。

  3、胡迪勇，群众，湘FA7011混凝土泵车车主，未严格履行对泵车操作李小军的管理职责，对该起事故负有责任，建议由区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款的规定给予行政处罚。

  4、喻峰，群众，湖南一实建设公司法人代表，未严格履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的有关法律法规，对事故发生负有领导责任，建议由区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

  5、彭咏辉，群众，湖南一实建设公司项目经理，是该项目现场安全管理第一责任人，未严格履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有领导责任。建议由住建部门暂停其资格证（湘建安〔2020〕0400177），并由湖南一实城市园林建设有限公司予以辞退。

  6、骆蒙芸，群众，湖南一实建设公司安全员，未严格履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的相关规定，建议由住建部门暂停其资格证（湘建安C2〔2020〕0400751），并由湖南一实城市园林建设有限公司按企业内部规章制度予以处理。

  7、邓维，群众，湖南一实建设公司安全员，未严格履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的相关规定，建议由住建部门暂停其资格证（湘建安C1〔2020〕0400089），并由湖南一实城市园林建设有限公司按企业内部规章制度予以处理。

  8、严若红，群众，湖南建科工程项目管理有限公司岳阳分公司监理员（资料员），未严格履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的有关法律法规，对事故发生负有责任，建议由湖南建科工程项目管理有限公司岳阳分公司按照企业内部规章制度予以处理。

  9、李康晴，群众，岳阳华铭混凝土有限公司业务员，未严格落实对外调车辆的管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项相关规定，对事故发生负有责任，建议由岳阳华铭混凝土有限公司按企业内部规章制度予以处理。

  10、苏涛，党员，经开区消防救援大队教导员，对金凤桥消防站项目工地现场安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议按照干部管理权限由有关部门对其给予提醒谈话。

  11、王琼，党员，参谋经开区消防救援大队（金凤桥消防站项目发包方代表），落实现场管理职责不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议按照干部管理权限由有关部门对其给予诫勉谈话。

  （一）湖南一实建设公司要按照“四不放过”的原则，深刻吸取本次事故教训，对从业人员进行一次全面的安全生产教育培训，切实增强全员安全生产意识，提高安全生产技能，杜绝违法、违章行为，确保安全生产；要全方面开展生产安全风险隐患排查整改，消除事故隐患；要切实履行企业安全生产主体责任，落实企业领导、管理人员跟班作业制度，加强施工现场安全管理，杜绝“四违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律和违反操作规程）现象发生，确保不发生事故。

  （二）岳阳华铭混凝土有限公司要开展一次全员的安全教育培训，深刻吸取事故教训，切实加强企业内部车辆及外调车辆的安全管理，严格落实企业安全生产主体责任，防止各类事故的发生。

  （三）湖南建科工程项目管理有限公司岳阳分公司要以此次事故为教训，切实加强施工现场安全管理，对施工全套工艺流程中要做到“全方位、无死角”的安全管理；要督促实施工程单位开展事故隐患排查，确保不发生事故。

  （四）各地区和各有关部门要举一反三、压实责任，增强政治敏锐性，全面排查各类安全风险隐患，防范各类事故发生，切实保障人民群众生命和财产安全，维护社会大局稳定。

  2、岳阳经济技术开发区管委会《关于同意成立金凤桥消防站项目工地“5.17”物体打击事故调查组的批复》（岳经管复〔2021〕6号）；

  2、彭咏辉，女，32岁，湖南一实建设公司项目经理（证书编号：湘建安B〔2020〕0400177，有效期至2023年4月14日）。

  3、骆蒙芸，女，31岁，湖南一实建设公司安全员（证书编号：湘建安C2〔2020〕0400751，有效期至2023年11月17日）。

  4、邓维，女，37岁，湖南一实建设公司安全员（证书编号：湘建安C1〔2020〕0400089，有效期至2023年5月21日）。

  5、朱佩良，男，53岁，湖南建科工程项目管理有限公司岳阳分公司负责人，专职监理员（证号：XS16-S0547）。

  8、李小军，男，48岁，湘FA7011混凝土泵车操作员（2021年4月2日取得混凝土输送泵车操作证，证号：55）。