2019年4月4日7时40分左右，位于荆门高新区·掇刀区的岚光·瑞丽湾项目施工现场发生一起混凝土泵车侧倾伤人事故，造成1人当场死亡，1人重伤后送医抢救无效死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故调查报告和调查解决的方法》（省政府令第354号）的有关法律法规，经市人民政府批准，4月4日成立了由市应急局管理局长郑伦智同志任组长，市纪委监委、市住建局、市总工会、市公安局、市应急管理局等部分人员参加的荆门高新区·掇刀区岚光·瑞丽湾建设项目“4·4”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，并聘请了1名市安委会专家参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因，人员受伤或死亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因和暴露出的明显问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　岚光·瑞丽湾工程建设项目位于荆门高新区·掇刀区龙井大道以西，掇刀石大道以北，小泉路以东。项目总建筑面积为115342.51㎡，包含5栋20余层框剪结构高层住宅楼、3栋框架结构多层办公楼和职工之家，以及1栋配电房，工程总造价为17225.42万元。工程建设项目于2018年12月27日取得建筑工程项目施工许可证。

　　2018年12月22日，湖北岚光燃气有限公司与湖北华图建设集团有限公司签订工程项目施工合同，由湖北华图建设集团有限公司负责岚光·瑞丽湾项目工程施工。

　　2018年12月24日，湖北岚光燃气有限公司与湖北中南工程建设监理公司签订监理合同，由湖北中南工程建设监理公司负责岚光·瑞丽湾项目施工中安全、质量、进度等管理工作。

　　2018年12月26日，湖北岚光燃气有限公司与湖北洪旺设备租赁有限公司签订混凝土输送泵租赁合同，由湖北洪旺设备租赁有限公司负责岚光·瑞丽湾项目混凝土泵送。

　　湖北洪旺设备租赁有限企业成立于2017年1月4日，位于荆门市沙洋县官垱镇文卫路，法定代表人余尚琴，统一社会信用代码91420822MA48RK353N，2018年8月28日由沙洋县行政审批局颁发营业执照，主要营业范围建筑工程设备、公路工程设备、电力工程设备、网架、扣件、泵车、发电机组租赁及配件销售；普通货物运输；泵车泵送服务。营业期限为长期。

　　湖北岚光燃气有限公司成立于2005年7月6日，位于荆门高新区·掇刀区虎牙关大道忠勇路北侧，法定代表人胡天国，统一社会信用代码178，2019年1月15日由荆门市工商行政管理局颁发营业执照，主要营业范围压缩天然气加气，市政公用工程项目施工总承包叁级，燃气器具销售、维修，石化产品营销售卖等，营业期限为长期。

　　湖北中南工程建设监理公司成立于1993年10月5日，位于湖北省武汉市武昌区中南路20号，法定代表人杨德斌，统一社会信用代码42M,2016年5月4日由湖北省工商行政管理局颁发营业执照，主要营业范围房屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、港口于航道工程监理甲级、航天航空工程监理甲级、建设项目的工程决策咨询、管理咨询、工程技术咨询和技术服务，营业期限为长期。

　　湖北华图建设集团有限公司成立于2001年8月26日，位于湖北省武汉市洪山区欢乐大道1号宏泰大厦23层，法定代表人张志飞，统一社会信用代码805,2018年10月19日由湖北省工商行政管理局颁发营业执照，主要营业范围房屋建筑工程项目施工、市政公用工程项目施工、水利水电工程项目施工、建筑装修装饰工程、土石方工程、钢结构工程、地基基础工程等，营业期限为长期。2017年3月10日由湖北省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证，编号：（鄂）JZ安许证字[2006]000752-2/2,许可范围为建筑施工，有效期2014年7月17日至2017年7月17日，2017年5月27日由荆门市行政审批局核准延期至2020年5月22日。

　　发生事故的混凝土泵车品牌为三一重工，长11.52米，宽2.5米，高3.99米，泵车自重32.8吨，垂直高度为46米，水平长度41米，制造日期为2010年1月2日，车管所注册日期为2010年6月3日。

　　2019年4月4日6时40分左右，混凝土泵车进入施工现场，进行浇筑前的准备工作，两名泵车操作人员周雪松、季伟民使用3.5*7*80cm的木方两层共10根作为泵车左侧前后两支腿的支承，7时40分许，现场开始做岚光·瑞丽湾职工之家地下室顶板浇筑作业，臂式混凝土泵车在泵送混凝土的过程中，泵车的左后方支腿垫脚木方因承受过大冲击压力而断裂，致使左后支腿突然下陷，导致泵车发生倾斜，泵车泵臂随即砸中正在作业层引导混凝土泵车末端软管操作人员靳运合的头部和文清云的腰部，导致靳运合当场死亡、文清云重伤。事故发生后，文清云被及时送至荆门市一医南院抢救，因抢救无效于当日11时40分左右死亡。

　　事故发生后，湖北岚光燃气有限公司项目负责人许义安立即向住建部门进行报告，市住建局、市公安局掇刀分局有关人员立即赶赴现场，对现场人员进行疏散、对事发现场进行警戒、开展维稳等工作，并督促事故相关责任单位做好死者的善后处置工作。截止4月7日，善后工作全部处理完毕。

　　死者靳运合，男，汉族，1968年3月4日出生，身份证号512225********2579，重庆市云阳县新津乡五间村11组12号。

　　死者文清云，男，汉族，1970年10月7日出生，身份证号512225********5017，湖北省荆州市荆沙区纪南镇丰收村7组21号。

　　臂式混凝土泵车两名操作人员周雪松、季伟民违章作业，架设泵车时将泵车左后腿支撑在不坚实的软土质地面上，擅自用工地上的简易木方替代随车枕木，不符合混凝土泵送实施工程技术规程。垫脚木方无法承受冲击压力而断裂，导致左后支腿下陷，泵车倾斜，泵车泵臂砸中正在作业层施工的操作人员靳运合头部及文清云腰部。

　　1.湖北洪旺设备租赁有限公司安全生产主体责任不落实，未全面建立安全生产管理制度，未编制泵送混凝土专项施工方案及安全技术措施，公司安全管理职责不落实，未建立应急救援、安全技术交底等措施，安全教育培训不到位，缺乏对泵车操作人员的有效管理。

　　2.湖北中南建设监理公司未认真履行安全监管职责，未能及时发现施工现场存在的安全隐患，未履行旁站职责，曾多次发现泵车违章作业，但未采取有效措施管控，监理管理职责履行严重缺失。

　　3.湖北岚光燃气有限公司与湖北洪旺设备租赁有限公司只签订租赁合同，未按规定签订安全生产管理协议，未能依法履行安全管理主体责任，督促和检查安全工作不到位，在施工过程中未安排专人现场协调管理安全工作。

　　4.华图建设集团安全生产主体责任不落实，未与湖北洪旺设备租赁有限公司签订安全生产管理协议，未安排专人在现场协调、管理安全生产工作，未对进出施工作业现场泵车的违章操作行为进行制止。

　　经调查认定，荆门高新区·掇刀区岚光·瑞丽湾建设项目“4.4”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　周雪松、季伟民，湖北洪旺设备租赁有限公司泵车操作工，严重违章作业，未按照国家有关混凝土泵送施工作业规程进行操作，擅自用工地上的简易木方替代随车枕木，在未达到安全施工条件下野蛮施工，导致2人死亡，对事故负有直接责任，建议移交公安机关处理。

　　1.湖北洪旺设备租赁有限公司未落实企业安全生产主体责任，未全面建立安全生产管理制度，未编制泵送混凝土专项实施工程的方案及安全技术措施，未建立应急救援、安全技术交底等措施，对员工安全教育不到位，现场安全管理严重缺位，缺乏对操作人员的有效管理，对事故负有主要责任，根据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

　　2.湖北中南建设监理公司未能及时有效地发现施工现场存在的安全风险隐患，泵送作业时，监理人员未按规定到场旁站，安全监理职责履行不到位，对事故负有重要责任，根据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

　　3.湖北岚光燃气有限公司未与湖北洪旺设备租赁有限公司签订安全生产管理协议，未能依法履行安全管理主体责任，督促和检查安全工作不到位，对事故发生负有重要责任，根据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

　　4.华图建设集团有限公司荆门分公司主体责任不落实，未与湖北洪旺设备租赁有限公司签订安全生产管理协议，现场管理人员对进出施工作业现场泵车的违章操作行为制止不力，对事故发生负有重要责任，根据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

　　5.余尚琴，湖北洪旺设备租赁有限公司法定代表人，负责公司全面工作。安全管理职责落实不到位，督促和检查安全生产工作不力，未履行本单位安全生产工作管理职责，未全面建立安全生产管理制度，未建立安全生产教育和培训计划，对事故发生负有主要领导责任，据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

　　1.责成湖北岚光燃气有限公司、华图建设集团有限公司荆门分公司、湖北中南工程建设监理公司、湖北洪旺设备租赁有限公司向市住建局作出书面检查；市住建局对其进行通报批评。

　　2.责成荆门市建筑工程管理处向市住建局作出书面检查，市住建局对其进行通报批评。

　　3.官瑞，党员，湖北洪旺设备租赁有限公司外调员，负责湖北洪旺设备租赁有限公司车辆及人员调动。安全职责落实不到位，未编制泵送混凝土专项施工方案及安全技术措施，未建立应急救援、安全技术交底等措施，未对现场作业人员进行有效的安全管理，对事故发生负有主要领导责任，建议由湖北洪旺设备租赁有限公司按企业管理规定给予处理。

　　4.程述琼，湖北洪旺设备租赁有限公司经理，负责湖北旺设备租赁有限公司荆门城区设备及人员的全面管理。安全管理职责落实不到位，未履行单位的安全生产工作职责，未全面建立安全生产管理制度，未落实安全生产教育，对事故发生负有主要领导责任，建议由湖北洪旺设备租赁有限公司按照企业管理规定给予处理。

　　5.童先智，湖北中南工程建设监理公司岚光·瑞丽湾项目总监代表，在总监授权下负责岚光·瑞丽湾项目安全、质量、进度、投资方面的监督管理工作。安全职责落实不到位，未能及时发现施工现场存在的安全隐患，未对现场的安全管理进行有效监管，现场施工旁站空缺，对事故发生负有重要领导责任，建议由市住建部门依法依规给予处理。

　　6.赵龙，党员，湖北中南工程建设监理公司岚光·瑞丽湾项目总监，负责岚光·瑞丽湾项目安全、质量、进度、投资方面的监督管理工作。安全管理职责落实不到位，未认真履行安全监管职责，对现场隐患和违章行为缺乏及时有效监管，对事故发生负有重要领导责任，建议由市住建部门依法依规给予处理。

　　7.许义安，湖北岚光燃气有限公司岚光·瑞丽湾项目负责人，负责项目安全、质量、进度方面的管理工作，主持岚光·瑞丽湾项目建设全面工作。安全职责落实不到位，未与承包商签订安全生产管理协议，未督促相关单位和人员落实安全管理措施，对事故发生负有重要领导责任，建议由市住建部门依法依规给予处理。

　　8.胡天国，党员，湖北岚光燃气有限公司总经理，负责湖北岚光燃气有限公司全面工作。安全管理职责落实不到位，督促和检查安全工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由市住建部门依法依规给予处理。

　　9.穆祖园，华图建设集团有限公司荆门分公司岚光·瑞丽湾项目经理，负责项目的质量、安全、进度和成本等管理。安全职责落实不到位，未对现场作业条件进行告知，现场管理失职，对事故发生负有重要领导责任，建议由市住建部门依法依规给予处理。

　　10.胡建波，党员，荆门市建筑工程管理处安全监督二室主任，负责对岚光·瑞丽湾项目建设、监理、施工单位进行安全监督计划交底，抽查各单位安全防范措施、高处作业、文明施工等工作。对监管项目疏于管理，责成胡建波向市建管处作出书面检查。

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任。各建设单位要深刻汲取事故教训，举一反三,严格执行安全生产法律、法规和规章制度，确保全面落实企业安全生产主体责任。要建立起“安全自查、隐患自除、责任自负”的企业自我管理机制，督促监理单位和施工单位做到安全管理全覆盖，确保不留死角和盲区。强化细节管理，从细节和各工序环节着手，细化安全管理人员的职责和义务，做到权责分明。

　　（二）切实加强安全生产教育培训工作。各建设单位单位要严格执行《安全生产法》等法律法规，加强从业人员和安全监管人员的安全教育与培训，切实提高从业人员和安全监管人员的安全意识，强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，做好施工全套工艺流程安全交底。

　　（三）压紧压实行业主管部门安全监管责任。各地住建部门充分发挥建设安全生产专业委员会职能，履行好牵头职责，严格按照“三个必须”的要求，切实履行属地监管责任、层级监管责任和行业监管责任，对辖区内所有建设工程，对建设工地范围内所有流程、工艺、人员和设备安全生产实施严格监管，不漏项、不留死角。加强对各类实施工程单位的日常监督和检查，对缺乏安全生产条件、安全施工措施不落实的实施工程单位要依法作出立即整改的决定，严肃查处和严厉打击非法违法行为。